Kaio Teles · OAB/SP 524.442 Atendimento online em todo o Brasil
Consumidor
A autorização não sai, a cirurgia é adiada e a operadora fala em rol, em carência ou em falta de cobertura contratual. O tempo, nesse tipo de caso, é parte do problema.
5,0 no Google, em 13 avaliações
A justificativa determina o caminho da discussão, e por isso ela precisa vir por escrito.
A Lei 14.454/2022 fixou critérios para a cobertura de tratamento não previsto no rol, entre eles a comprovação da eficácia e a recomendação de órgão técnico. A negativa por esse motivo é analisada à luz desses critérios.
A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula de carência em situação de urgência ou emergência que ultrapasse vinte e quatro horas da contratação.
A operadora alega omissão na declaração de saúde. A discussão passa pelo que foi perguntado, pela realização ou não de exame admissional e pela demonstração de má-fé.
Hospital ou profissional retirado da rede sem substituição equivalente e sem comunicação prévia.
A Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que limita o tempo de internação hospitalar do segurado.
Recusa de medicamento prescrito pelo médico assistente, com fundamento na modalidade de uso.
A urgência do quadro clínico pesa na análise.
Autorização negada ou não respondida às vésperas do procedimento, com internação já agendada.
Sessões de terapia, quimioterapia ou fisioterapia suspensas por limite de quantidade.
Atendimento recusado em pronto-socorro ou internação limitada a doze horas, com quadro que exige mais.
A operadora informa por telefone e não envia nada por escrito, o que dificulta a prova.
Cobertura do procedimento autorizada e material recusado, o que inviabiliza a cirurgia.
Aumento por faixa etária ou por sinistralidade que leva o contratante a abandonar o contrato.
A ordem dos passos é o que permite agir rápido quando há urgência.
Peça o documento com o motivo e a cláusula ou norma invocada. Registre o protocolo e a data do pedido.
O relatório do médico assistente, com diagnóstico, código do procedimento, justificativa e urgência do quadro, é a peça central.
Contrato, carteirinha, data de adesão e mensalidades em dia demonstram a vigência.
A agência reguladora tem canal de notificação de intermediação preliminar, que em parte dos casos resolve em poucos dias.
Com o número do protocolo, para manter o histórico documentado.
Quando o quadro é urgente, a discussão judicial pode correr em paralelo, com pedido de tutela de urgência.
Com estes itens a análise sai no mesmo dia, o que importa em caso urgente.
Em caso urgente, relatório médico e negativa por escrito bastam para a primeira análise. O restante pode vir depois.
A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça firmou que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. É desse ponto que parte a análise das cláusulas.
Quando o quadro é urgente, existe a possibilidade de pedido de tutela de urgência, decidido em pouco tempo, na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil. A concessão depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco da demora.
Para obter a autorização do procedimento enquanto a ação corre, com base no relatório médico e na negativa.
Para que a operadora cumpra a cobertura contratada, com discussão sobre a validade da cláusula invocada.
Quando o procedimento foi custeado pelo próprio paciente diante da recusa.
Avaliada conforme as circunstâncias, principalmente quando a recusa agrava o quadro de saúde.
Nem toda negativa é indevida. Quando a recusa tiver base contratual e normativa legítima, isso será dito na primeira conversa, sem rodeio.
Alguns sinais indicam que a via administrativa não vai chegar a tempo.
Não necessariamente. A Lei 14.454/2022 fixou critérios para a cobertura de tratamento fora do rol, entre eles a comprovação de eficácia e a recomendação de órgão técnico reconhecido. A análise depende do relatório médico e da situação concreta.
A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que impõe carência superior a vinte e quatro horas da contratação em situação de urgência ou emergência.
O pedido de tutela de urgência é analisado antes da defesa da operadora, e em casos de saúde a apreciação tende a sair em prazo curto. A decisão depende do juízo e da documentação apresentada.
O reembolso pode ser discutido, e a chance aumenta com a negativa documentada, o relatório médico e a nota fiscal do que foi pago.
Kaio Teles, advogado inscrito na OAB/SP 524.442. O atendimento é feito à distância, com documentos enviados por meio digital, e alcança todo o Brasil. Quem lê o relato e responde é o próprio advogado.
A primeira conversa serve para entender o que aconteceu e dizer o que a documentação sustenta. Quando não houver caminho, você vai ouvir isso também.
Mais sobre a atuação em o escritório e na página de Direito do Consumidor .
Três passos, sem sair de casa.
Pelo WhatsApp, em poucas linhas e com as datas que lembrar. Quem lê é o próprio advogado.
Você envia o que tiver por meio digital. É a documentação que diz se o caso se sustenta, e não a vontade de que ele se sustente.
O que pode ser feito, o que depende de prova e quanto custa, por escrito e antes de qualquer contratação. Quando não houver caminho, você vai ouvir isso também.
Conte o que aconteceu em poucas linhas e diga desde quando. Com isso já dá para indicar o que reunir e se o caso comporta alguma medida.
O primeiro contato não cria relação advogado-cliente. Quem responde é o próprio advogado.
Kaio Teles mensagem automática
Podemos ajudar a achar a área do seu caso. Conte o que aconteceu.
Advogado
Kaio Teles
OAB/SP 524.442