Plano de saúde negou cobertura: quando a recusa é abusiva e o que fazer
O rol da ANS depois da Lei 14.454/2022, carência, urgência e emergência, reajuste por faixa etária e o caminho para obter a autorização quando a negativa não se sustenta.
Por Kaio Teles — OAB/SP 524.442
A negativa raramente vem em papel. Vem por telefone, com a informação de que “o procedimento não é coberto”, “não está no rol” ou “a carência ainda não venceu”. E chega no pior momento: cirurgia marcada, internação em curso, paciente já preparado.
Boa parte dessas recusas não se sustenta. Conhecer o quadro ajuda a saber quando insistir.
O rol da ANS depois da Lei 14.454/2022
Durante anos se discutiu se o rol de procedimentos da ANS era taxativo, ou seja, uma lista fechada, ou exemplificativo, um mínimo obrigatório. A lei resolveu a controvérsia.
A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para os planos de saúde, e previu que a cobertura pode ser exigida para tratamento fora do rol quando presente pelo menos um destes critérios:
- exista comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, ou recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que aprovadas também para seus nacionais.
A discussão deixou de ser “está no rol?” e passou a ser “há evidência científica e prescrição fundamentada?”.
Quem define o tratamento
Este é um dos pontos mais estáveis da jurisprudência: cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente.
A operadora pode discutir se a doença está entre as cobertas pelo contrato. Não pode substituir o médico na escolha da técnica, do material ou do medicamento indicado. Negar um procedimento porque “existe alternativa mais barata coberta” é recusa que cai.
Daí a importância do relatório médico: ele precisa descrever o quadro, justificar a indicação, mencionar as alternativas consideradas e explicar por que foram descartadas. É esse documento que sustenta o pedido.
Carência
A Lei 9.656/1998 estabelece prazos máximos de carência, entre eles:
- vinte e quatro horas para urgência e emergência.
- trezentos dias para parto a termo.
- cento e oitenta dias para os demais casos.
- vinte e quatro meses para doenças e lesões preexistentes, sujeitas a cobertura parcial temporária.
O prazo de vinte e quatro horas para urgência e emergência é o que resolve a maior parte das recusas em pronto-socorro. Cláusula que limita o atendimento de urgência a doze horas ou que impõe restrição de internação nessas situações é frequentemente afastada por esvaziar a finalidade do contrato.
Doença preexistente
A operadora não pode alegar preexistência a qualquer momento. A alegação depende de declaração de saúde preenchida na contratação e, quando há divergência, de procedimento próprio junto à ANS para apurar eventual omissão do beneficiário.
Alegar preexistência anos depois, sem ter feito exame admissional nem instaurado o procedimento, é fundamento que raramente prospera.
Reajuste por faixa etária
O reajuste por mudança de faixa etária é permitido, mas condicionado. É tratado como abusivo quando:
- não há previsão contratual clara dos percentuais e das faixas.
- os percentuais não observam os parâmetros regulatórios.
- há aumento discriminatório após os sessenta anos, vedado pelo Estatuto da Pessoa Idosa.
A Súmula 91 do TJSP sintetiza a orientação sobre a abusividade do reajuste aplicado a beneficiário idoso.
O passo a passo
1. Peça a negativa por escrito, com a fundamentação e o dispositivo invocado. É a peça central do caso e a operadora tem o dever de fornecê-la.
2. Reúna o relatório médico completo, com CID, descrição do quadro, indicação do procedimento e justificativa da urgência quando houver.
3. Junte o contrato, o cartão do beneficiário e os comprovantes de pagamento das mensalidades.
4. Registre reclamação na ANS. O canal é gratuito e, além de gerar pressão administrativa, produz documento com data.
5. Preserve os protocolos de todos os contatos, com data e horário.
Urgência: a tutela de urgência
Quando há risco à saúde, o processo tem um instrumento próprio: a tutela de urgência, que permite ao juiz determinar a autorização do procedimento antes do julgamento definitivo, presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano.
Nesses casos, um bom relatório médico pesa mais que qualquer argumento jurídico. Um relatório que descreve o risco concreto de esperar diz mais ao juiz do que dez precedentes citados.
Prazo
A pretensão de reparação civil prescreve em três anos, conforme o art. 206, §3º, V do Código Civil, e há discussão sobre a aplicação do prazo do art. 27 do CDC em hipóteses de dano decorrente do serviço. Para pedidos de restabelecimento de cobertura e revisão de reajuste, a prescrição incide sobre as parcelas, e isso muda a forma de contar. Por isso a análise de cada caso importa.
Perguntas frequentes
- O plano pode negar tratamento que não está no rol da ANS?
- A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para dizer que o rol da ANS serve de referência básica, e criou critérios que permitem exigir cobertura fora dele. São dois: comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e da evidência científica, ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
- Existe carência em caso de urgência?
- A Lei 9.656/1998 fixa carência máxima de vinte e quatro horas para casos de urgência e emergência. Prazos maiores para atendimento nessas situações são frequentemente afastados por serem incompatíveis com a finalidade do contrato.
- O plano pode escolher o tratamento em vez do médico?
- A jurisprudência é consolidada no sentido de que cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado. A operadora pode discutir a cobertura da doença, não a técnica prescrita para tratá-la.
- Reajuste por mudança de faixa etária é permitido?
- É permitido dentro de limites. A Súmula 91 do TJSP e a jurisprudência do STJ tratam como abusivo o reajuste que não observe a previsão contratual clara, os parâmetros da ANS e a vedação de aumento após os sessenta anos prevista no Estatuto da Pessoa Idosa.
- Preciso esperar a resposta formal para agir?
- Peça a negativa por escrito, com a fundamentação. É a peça central do caso. Quando há urgência médica documentada, o pedido de tutela de urgência pode ser formulado sem aguardar a formalização, com o relatório médico como prova.